Modèle de lettre de demande de CLM ou de son renouvellement

 Prénom NOM Grade Affectation
Adresse personnelle

Monsieur le Président du Comité médical s/c de (nom de votre structure d’affectation) Adresse

Lieu, date (indiquez le lieu et la date)

Objet : Demande d’un CLM ou renouvellement de mon CLM

PJ : certificat médical ou tout autre document justifiant votre maladie

Monsieur le Président,

Conformément à l’avis de mon médecin traitant, je sollicite de votre bienveillance l’octroi ou le renouvellement d’un ou de mon congé de longue maladie pour une période de mois (3 mois minimum ou 6 mois maximum) à compter du :

Afin que ma demande puisse être soumise au comité médical compétent, je vous adresse un dossier comprenant deux certificats médicaux.

Je vous remercie de l’attention que vous porterez à ma demande et je reste à votre disposition pour tout complément d’information.
Je vous prie de croire, Monsieur le Président, en l’assurance de ma considération distinguée.
Indiquez votre Prénom et NOM

Signature